Čezmerna telesna teža in debelost sta med najpomembnejšimi zdravstvenimi težavami v industrializiranih državah sveta (Gensthaler et al., 2022). Temeljni vzrok za debelost in čezmerno telesno težo je energijsko neravnovesje med zaužitimi in porabljenimi kalorijami.
Avtor: Danica Rotar Pavlič, dr. med.; Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, UL
Med dejavnike za nastanek debelosti uvrščamo:
povečan vnos energijsko goste hrane z veliko maščob in sladkorjev,
povečanje telesne nedejavnosti zaradi vse bolj sedeče narave številnih oblik dela, spreminjajočih se načinov prevoza in vse večje urbanizacije.
Spremembe vzorcev prehranjevanja in telesne dejavnosti so pogosto posledica okolijskih in družbenih sprememb, povezanih z razvojem in s pomanjkanjem podpornih politik v sektorjih, kot so zdravstvo, kmetijstvo, promet, urbanizem, okolje, predelava hrane, distribucija, trženje in izobraževanje (WHO, 2021).
DEBELOST JE DOSEGLA PANDEMIČNO RAVEN
Razširjenost debelosti se je v preteklih 50 letih povečala po vsem svetu in dosegla pandemično raven. Debelost pomeni velik zdravstveni izziv, saj znatno povečuje tveganje za bolezni, kot so:
sladkorna bolezen tipa 2,
zamaščenost jeter,
hipertenzija,
miokardni infarkt,
možganska kap,
demenca,
osteoartritis,
obstruktivna apneja v spanju
in več vrst raka.
S tem pa prispeva k zmanjšanju kakovosti življenja ter pričakovane življenjske dobe. Debelost je povezana tudi z brezposelnostjo, socialno prikrajšanostjo in zmanjšano družbeno-ekonomsko produktivnostjo, kar vse bolj predstavlja gospodarsko breme (Bluher et al., 2022).
Od leta 1975 se je debelost po vsem svetu skoraj potrojila. Leta 2016 je bilo več kot 1,9 milijarde odraslih, starih 18 let in več, s čezmerno telesno težo. Od tega jih je bilo več kot 650 milijonov debelih. Leta 2016 je imelo čezmerno telesno težo 39 % odraslih, starih 18 let in več, 13 % pa je bilo debelih. Večina svetovnega prebivalstva živi v državah, kjer zaradi čezmerne telesne teže in debelosti umre več ljudi kot zaradi prenizke telesne teže. Več kot 340 milijonov otrok in mladostnikov, starih od 5 do 19 let, je imelo leta 2016 čezmerno telesno težo ali so bili debeli (WHO, 2021).
Debelost je zamenjala uživanje tobaka na prvem mestu med dejavniki tveganja za prezgodnjo smrt, povezanimi z življenjskim slogom, zato bi se morala politika javnega zdravja intenzivno osredotočiti nanjo. Medtem ko so se ukrepi politike proti uživanju tobaka izvajali v številnih državah in so bili vsaj delno uspešni, so podobni ukrepi v primeru debelosti očitno veliko zapletenejši. Čeprav so bili škodljivi učinki kajenja zelo dobro ugotovljeni, so številna priporočila glede prehrane in vedenja, povezanega z debelostjo, znanstveno ne dovolj podprta in jih vseh ni mogoče prenesti v zakonodajo, ki omejuje "debelogeno vedenje" (Bluher et al., 2022).
Debelost povečuje tveganje za sladkorno bolezen tipa 2, zamaščenost jeter, demenco, možgansko kap in več vrst raka. (vir slike: Pexels)
OPREDELITEV DEBELOSTI
Svetovna zdravstvena organizacija je že leta 1997 debelost uvrstila med bolezni (WHO 2000). Priznanje debelosti kot kronične bolezni je ključni korak pri zagotavljanju ustrezne obravnave in zdravljenja bolnikov z debelostjo (Janež et al., 2022). Po opredelitvi Evropskega združenja za proučevanje debelosti (EASO) je debelost progresivna bolezen, ki močno vpliva na posameznika in družbo. Debelost ima osrednjo vlogo pri razvoju številnih dejavnikov tveganja in kroničnih bolezni, zato bi moralo biti zdravljenje debelosti med glavnimi cilji v boju proti naraščajoči epidemiji nenalezljivih bolezni (Fruhbeck et al., 2016).
V klinični praksi se prehranjenost posameznika ocenjuje z indeksom telesne mase (ITM), ki je razmerje med izmerjeno telesno maso (kg) in kvadratom izmerjene telesne višine (m2). ITM 25–29,9 kg/m2 kaže na čezmerno telesno težo, ITM 30 kg/m2 ali več pa na debelost (Tabela 1), pri čemer je treba upoštevati tudi starost, spol, etnično skupino, stanje telesnih tekočin in mišično maso. Pri ocenjevanju prehranjenosti na podlagi ITM je torej pomembna tudi klinična presoja, še zlasti pri športnikih in posameznikih z zmanjšano mišično maso (Durrer Schutz et al., 2019; Garvey et al., 2016). Čeprav se ITM pogosto uporablja za ocenjevanje in razvrščanje debelosti (adipoznosti), ni natančno orodje za prepoznavanje z debelostjo povezanih zapletov (Garvey, 2020).
Tabela 1: Kategorije prehranjenosti glede na indeks telesne mase (ITM) pri odraslih Evropejcih (Durrer Schutz et al., 2019)
Kategorija prehranjenosti
ITM (kg/m2)
Premajhna telesna teža
< 18,5
Normalna telesna teža
18,5–24,9
Čezmerna telesna teža
25,0–29,9
Debelost
≥ 30
Debelost razreda I
30,0–34,9
Debelost razreda II
35,0–39,9
Debelost razreda III
≥ 40
Kopičenje maščobe v trebušni votlini je povezano s povečanim tveganjem za številne presnovne, srčno-žilne in druge bolezni (Janež et.al, 2022). Količino visceralne maščobe je mogoče dovolj dobro oceniti z obsegom pasu, ki se zato uporablja za oceno tveganja za srčne in presnovne bolezni. Normalne vrednosti obsega pasu (ki so relativno stroge, še posebno za starejše osebe) so manjše od 80 cm za ženske in manjše od 94 cm za moške. Vrednosti, ki kažejo na povečano tveganje za srčne in presnovne bolezni, so večje od 88 cm za ženske in večje od 102 cm za moške (Durrer Schutz et al., 2019). Za oceno tveganja, povezanega z debelostjo, je priporočljivo izmeriti obseg pasu posameznikom, ki imajo ITM nižji od 35 kg/m2 (Garvey et al., 2016).
ZAPLETENO MEDSEBOJNO DELOVANJE ŠTEVILNIH DEJAVNIKOV
Debelost povzroča zapleteno medsebojno delovanje številnih genetskih, presnovnih, vedenjskih in okolijskih dejavnikov, pri čemer se za slednje domneva, da so neposredni vzrok za znatno povečanje razširjenosti debelosti v preteklih desetletjih (Garvey et al., 2020; Mechanick et al., 2017).
Možgani imajo osrednjo vlogo pri energijski homeostazi z uravnavanjem vnosa hrane in porabe energije (Wharton et al., 2020). Nadzor apetita je zapleten in vključuje integracijo osrednjih nevronskih vezij, vključno s hipotalamusom (homeostatski nadzor), mezolimbičnim sistemom (hedonski nadzor) in čelnim režnjem (izvršni nadzor).
Na usklajevanje med homeostatskim in hedoničnim prehranjevanjem vplivajo mediatorji iz maščobnega tkiva, trebušne slinavke, črevesja in drugih organov. Kognitivne funkcije v prefrontalnem korteksu izvajajo izvršilni nadzor nad izbiro hrane in odločitvijo o prehranjevanju.
Medsebojna povezanost teh nevronskih mrež poganja prehranjevalno vedenje, za katero se je izkazalo, da se pri debelosti spremeni (Fasshauer et al., 2017; Secher et al., 2014, Sternson et al., 2017). Nedavne raziskave so podprle hipoteze o nevroloških substratih, ki poganjajo tako homeostatske kot hedonične nagone po prehranjevanju.
Hipotalamični nevroni združujejo notranje in zunanje prehranske informacije ter jih posredujejo v zadnje možganske predele in kortiko-limbičnem sistem (Berthoud H‐R et al., 2017). Nevrovedenjski dokazi kažejo, da se pri debelih posameznikih lahko spremeni način delovanja sistema apetita, da se poveča t. i. spodbudna želja (Berridge KC et al., 2010; Vallis M, 2019). Poudarek spodbude doživljamo kot hrepenenje, ki vpliva na to, kako močna je motivacija za prehranjevanje.
Pri debelih ljudeh se lahko spremeni način delovanja sistema apetita, ki ga doživljamo kot hrepenenje po hrani. (vir slike: Pexels)
Vedenjska posledica teh nevrobioloških procesov je vrednotenje, kako močna iniciativa postane hrana za telesno okrepitev, pa tudi kot nezavedni dražljaj nekaterih vedenjskih navad. Dokazano je, da je hrepenenje po hrani povezano z indeksom telesne mase (ITM) in debelostjo, verjetno zaradi nagnjenosti k hrepenenju po visokokalorični hrani (Chao A et al., 2014, Lowe CJ et al., 2018, Richard A et al., 2017). Poleg tega se je pokazalo, da dieta poveča hrepenenje, in zdi se, da imajo tisti, ki čutijo hrepenenje, manj koristi od uravnavanja telesne teže – bodisi z dieto ali bariatrično operacijo (Meule A et al., 2017; Janse Van Vuuren MA et al., 2018).
Glede genetskih dejavnikov se ocene razlikujejo, vendar raziskave dvojčkov, družin in posvojencev kažejo, da je stopnja dednosti visoka in se giblje od 40 do 70 % (Bray MS et al., 2016). Za zdaj je znanih 11 redkih monogenih oblik debelosti, vključno s pomanjkanjem receptorjev za leptin in melanokortin-4, ki se izražajo predvsem v hipotalamusu in so vključeni v nevronske kroge, ki uravnavajo energijsko homeostazo (Pigeyre M et al., 2016). Heterozigotne mutacije v melanokortinu-4 so najpogostejša oblika monogene debelosti so verjetno ta čas najpogostejši vzrok za monogensko debelost, saj se pojavijo pri 2–5 % otrok s hudo debelostjo (Pigeyre M et al., 2016; van der Klaauw AA et al., 2015).
KLINIČNI ZAPLETI, POVEZANI S ČEZMERNIM KOPIČENJEM MAŠČOB OB DIAGNOZI DEBELOST
Maščobno tkivo ne vpliva le na osrednjo regulacijo energijske homeostaze, temveč lahko čezmerna debelost postane tudi disfunkcionalna in povzroči nagnjenost posameznika k razvoju številnih zdravstvenih zapletov. Pri bolnikih s čezmerno telesno težo ali debelostjo je treba oceniti možnost preddiabetesa in sladkorne bolezni tipa 2 (T2DM) ter presnovni sindrom z oceno obsega pasu, glukoze na tešče, A1C, krvnega tlaka in lipidov, vključno z ravnijo trigliceridov v krvi. Krvni tlak je treba izmeriti s ciljem ocene hipertenzije ali predhipertenzije.
Medicinski tim na primarni ravni mora opraviti presejalni pregled za aktivno srčno-žilno bolezen z anamnezo, fizičnim pregledom in dodatnim testiranjem, če je potreben. Svetujemo, da se opravi presejalni test za nealkoholno maščobno bolezen jeter s testiranjem delovanja jeter, ki mu glede na rezultate laboratorijske kontrole sledi ultrazvok ali druga slikovna metoda, če so transaminaze povišane. Vse bolnike z nealkoholno maščobno boleznijo jeter je treba oceniti glede prisotnosti čezmerne telesne teže ali debelosti.
Bolnice v predmenopavzi s čezmerno telesno težo ali debelostjo in/ali presnovnim sindromom je treba pregledati za morebitno prisotnost policističnega ovarijskega sindroma z anamnezo in fizičnim pregledom. Vse bolnike s čezmerno telesno težo ali debelostjo je treba med anamnezo in fizičnim pregledom oceniti glede obstruktivne apneje med spanjem. Vse bolnike s čezmerno telesno težo ali debelostjo je treba oceniti glede astme in reaktivne bolezni dihalnih poti na podlagi močne povezave med tema motnjama.
Pri bolnikih z velikim tveganjem za astmo in reaktivno bolezen dihalnih poti je treba upoštevati anamnezo, simptomatologijo, fizični pregled ter spirometrijo in druge preiskave pljučne funkcije (Garvey et al., 2016). Epidemiološke študije so pokazale pozitivno povezavo med debelostjo in tveganjem za bolezen žolčnika (Aune et al., 2015). Večji indeks telesne mase poveča tveganje za protin (Aune et al., 2014). Debelost poveča tveganje za naslednje vrste raka: debelo črevo (oba spola), ledvice (oba spola), požiralnik (oba spola), endometrij (ženske), dojke po menopavzi (ženske); ( Ackerman et al., 2017).
PROGRAMI KREPITVE ZDRAVJA
V Sloveniji so se na nacionalni ravni sistematično spoprijeli s preventivnim programom, ki se ukvarja tudi s čezmerno telesno težo in debelostjo v letih 1989 in 1990, ko je bil oblikovan nacionalni program aktivnosti pod imenom »CINDI Slovenija«. Leta 1994 se je Slovenija vključila v mednarodno mrežo CINDI. Program redno poteka od leta 2000 prek lokalnih preventivno-promocijskih skupin oziroma zdravstveno-vzgojnih centrov v zdravstvenih domovih po vsej Sloveniji.
Z julijem 2009 je CINDI Slovenija postal del Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije (CINDI Slovenija, 2006), dandanes pa je del programa Nacionalnega inštituta za varovanje zdravja. Namen programa je bil prispevati k ohranitvi in krepitvi zdravja ter kakovosti življenja slovenskega prebivalstva. Vodilna nit je bila zmanjšati smrtnost, obolevnost in umrljivost zaradi kroničnih nenalezljivih bolezni.
Programi krepitve zdravja so namenjeni izobraževanju, ozaveščanju in svetovanju. (vir slike: Pexels)
Aktivnosti so bile usmerjene v izobraževanje, ozaveščanje in svetovanje. Pri preseku desetletja programa, z analizami in ob upoštevanju projekta »Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju – Skupaj za zdravje«, ki so ga v okviru programa Norveškega finančnega mehanizma 2009–2014 vodili na NIJZ, je bil cilj nadgradnja preventivnih programov (NIJZ, 2014).
Namen vzpostavitve in delovanja integriranih CKZ je usklajeno izvajanje aktivnosti krepitve zdravja, integrirane preventive kroničnih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri vseh populacijskih skupinah, aktivnosti vzgoje za zdravje, zdravstvene vzgoje in zobozdravstvene vzgoje ter zagotavljanje k bolniku osredotočenih preventivnih obravnav in udejanjanje koncepta skupnostnega pristopa k zdravju v lokalnih skupnostih s posebnim poudarkom na vključevanju ranljivih oseb v preventivne programe (NIJZ, 2017).
Program delavnice »Zdravo hujšanje« v okviru primarne ravni zdravstva
V nadaljevanju opisujemo trenutno uveljavljene delavnice, ki so na voljo v zdravstvenih domovih na primarnem zdravstvenem varstvu, ki jih zagotavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Republike Slovenije. Delavnica »Zdravo hujšanje« je namenjena preventivno pregledanim odraslim osebam:
z ITM 30,0 in več (to so osebe z ogrožajočo debelostjo, ki je bolezenska entiteta sama po sebi, hkrati pa pomeni pomembno tveganje za številne druge kronične bolezni),
z ITM 27,5 in več ter hkratnim 10-letnim srčno-žilnim tveganjem 20 % in več, visoko ogroženostjo za druge kronične bolezni in kroničnim bolnikom,
z ITM 27,5 in več ter s hkrati prisotnimi eno ali več kroničnimi boleznimi.
Udeleženci v delavnici pridobijo motivacijo, strokovno podporo in pomoč pri zdravi izgubi telesne mase, znanja in veščine za spreminjanje prehranskih in gibalnih navad ter psihološko podporo v procesu hujšanja in vzdrževanja zdravega življenjskega sloga. Cilj delavnice je individualna sprememba življenjskega sloga. Pomembno prednost predstavlja delo v skupini zaradi vzpostavljene skupinske dinamike in medsebojne podpore udeležencev programa (Maučec Zakotnik J et al., 2012, Vrbovšek et al., 2019). Udeleženci delavnice prejmejo tudi Delovni zvezek za udeležence programa zdravega hujšanja v zdravstvenih domovih.
ZAKLJUČEK
Debelost je resna, kronična, ponavljajoča se bolezen z visoko prevalenco (Bray et al., 2016; Ralston in dr. 2018). Kljub vse večjemu priznavanju, da gre za kronično bolezen, je debelost še vedno premalo diagnosticirana in premalo zdravljena. Na to kompleksno bolezen vpliva več dejavnikov, vključno z genetiko, fiziološkimi dejavniki, psihološkimi težavami in okoljskimi spremenljivkami, tako fizičnimi kot socialnimi; prizadene posameznike vseh starosti in območij (Ghanemi et al., 2018). Debelost je povezana s številnimi zapleti in povečanim tveganjem za invalidnost in umrljivost (GBD 2015 Obesity Collaborators et al., 2017). Posamezniki, ki živijo z debelostjo, doživljajo stigmo, diskriminacijo in negativen vpliv na duševno in zdravje, kar med ostalimi težavami vpliva na njihovo kakovost življenja (Caterson et al., 2019).